의료급여신청서+요양비신청서+지급신청서(출산비,+복막투석,+자가도뇨)

의료급여+요양비+지급신청서(출산비,+복막투석,+자가도뇨)

의료급여+요양비+지급신청서(출산비,+복막투석,+자가도뇨).hwp

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① : 진료받거나 출산한 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다.
② : 의료급여기관명, 의료급여기관 기호를 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다.)
③ : 해당 구분에 "✔"표시를 합니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다.)
④ : 의사가 처방전을 발행한 날을 년월일로 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다.)
⑤ : 진료인 경우에는 진료 시작 연월일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 연월일을 적습니다.
* 예시: 2009년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료인 경우 → 2009. 7. 1.부터 (15)일간
⑥ : 상병명을 적되, 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다.)
⑦ : 해당 번호에 "✔"표시를 합니다.
⑧ : 영수증상의 금액을 적습니다.
⑨ : 영수증상의 금액을 적고 의약품판매업소의 명칭, 소모성재료 지급 일수를 적습니다.
⑩ : 영수증상의 금액을 적고 의료기기판매업소의 명칭, 지급일수와 자가도뇨 소모성재료 1일당 개수를 적습니다.
⑪ : 급여비를 받을 사람을 선택하여 "✔" 표시 합니다.
⑫ ∼ ⑮ : 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 예금주 주민(외국인)등록번호, 사업자 등록번호(의약품 또는 ㆍ의료기기 판매업소일 경우)를 정확히 적습니다.
* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.
- 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)
- 의약품ㆍ의료기기 판매업소 : 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 의약품판매업소(복막관류액 및 복막투석 소모성 재료), 의료기기판매업소(자가도뇨 소모성재료)에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업자
* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.
〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉
⑯ 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
- 청구인: 진료받은 사람(진료를 받은 자), 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)이어야 합니다.