국민건강보험공단 (보조기기 청구서) 서식파일

국민건강보험공단국민건강보험공단 (보조기기 청구서) 서식파일

보조기기처방전, 보조기기급여비 지급청구서, 보조기기급여신청서, 보조기기검수확인서

 

보조기기+검수확인서.hwp

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보조기기+급여+신청서.hwp

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보조기기+급여비+지급청구서.hwp

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보조기기+처방전.hwp

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① 급여를 받기로 결정된 사람: 급여를 받기로 결정된 사람의 해당사항을 적습니다.
② 보조기기 명칭: 구입한 보조기기의 명칭을 적습니다.
③ 구입일: 보조기기를 구입한 연월일을 적습니다.
④ 제품 정보: 구입한 보조기기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다.
※ 전동휠체어 및 전동스쿠터는 제품일련번호란에 보건복지부장관이 고시한 제품별 제품코드번호도 함께 적고, 보청기, 수동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행보조차는 제품일련번호만 적습니다.
⑤ 구입처: 보조기기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 주소(미등록 업소만 해당합니다)를 적습니다.
⑥ 기준액: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보조기기 유형 및 구분 항목별 기준액을 적습니다. (예시: 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대를 동시에 장착한 경우에는 880,000원/210,000원을 각각 적습니다)
⑦ 고시금액: 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구만 보건복지부장관이 고시한 금액을 적습니다.
⑧ 실구입금액: 구입한 보조기기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액을 말합니다)을 적고, 자세보조용구는 유형 및 구분 항목별로 실구입금액을 적습니다.
⑨ 본인부담액: 구입한 보조기기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. 자세보조용구는 유형 및 구분 항목별로 부담액을 적습니다.
⑩ 청구금액: ⑥, ⑦ 및 ⑧ 중 가장 낮은 금액을 적습니다.
⑪ 수령인: 보조기기 급여비를 받을 사람의 해당란에 √ 표시를 합니다.
⑫ 금융기관명 ~ ⑮ 주민등록번호: ⑪에 따라 보조기기 급여비를 받을 사람의 인적사항을 적습니다.
⑭ 예금주: 다음 중 어느 하나에 해당하는 사람이어야 합니다.
- 급여를 받기로 결정된 사람
- 급여를 받기로 결정된 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)
- 급여를 받기로 결정된 사람이 보조기기를 구입한 보조기기 제작ㆍ판매자
※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.
(예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등)
청구인: 급여를 받기로 결정된 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)의 해당사항을 적습니다.